Согласие на обработку персональных данных Пациента
Я (далее – Субъект), Ф.И.О., дата рождения, документ, удостоверяющий личность, адрес места регистрации, даю свое согласие ООО «Институт инновационных медико-эстетических технологий «Биарриц» (далее – Оператор), расположенному по адресу: 680000, г. Хабаровск, пер. Арсеньева, д. 4, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:
1) Оператор осуществляет обработку моих персональных данных исключительно в целях оказания медицинских услуг Пациенту.
2) Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; образование, специальность; место работы; состояние в браке; состав семьи; место регистрации; адрес места жительства и домашний телефон; сведения о факте, времени, частоте обращений в медицинскую организацию; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий); медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги; виды оказанной медицинской помощи; условия оказания медицинской помощи; сроки оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; стоимость оказанной медицинской помощи; диагноз; профиль оказания медицинской помощи; медицинские услуги, оказанные пациенту, и примененные лекарственные препараты; примененные порядки и стандарты медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью; результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; данные документа, удостоверяющего личность.
3) Даю согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть на совершение следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными актами вышестоящих органов и законодательством.
4) Оператор вправе обрабатывать персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.
5) Срок, в течение которого действует мое согласие – до момента достижения цели обработки моих персональных данных или отзыва согласия, если иное не установлено действующим законодательством Российской Федерации.
6) Я подтверждаю, что мне известно о праве досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Оператора. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта при наличии оснований, указанных в п. 2–11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2 ст. 11 Федерального закона №152-ФЗ.
7) Я по письменному запросу имею право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии со ст. 14 Федерального закона №152-ФЗ).